Les Pays bas : Les déserts médicaux c’est pas néerlandais !

A l’heure où l’accès aux soins fait débat en France et pose des problèmes au Royaume-Unis, en Allemagne, en Espagne et en Belgique, un irréductible pays européen ne rencontre pas ces difficultés : Les Pays-Bas.

Comment sont gérés la densité médicale et le travail des médecins généralistes (MG) dans ce pays voisin ?

Commençons par les études : les étudiants sont sélectionnés à l’entrée à université via un numerus clausus décidé par le Ministère de la Santé (3500 élèves en 2012 sur 12 universités), correspondant au nombre d’étudiants dont le Ministère financera la formation. Selon les places offertes par les universités, les élèves ayant obtenu une moyenne supérieure à 8/10 dans le secondaire sont admis automatiquement en médecine. Néanmoins, les universités peuvent accueillir plus d’étudiants si elles le veulent.

Aux Pays-Bas, seuls des MG exercent en ville. L’installation d’un MG requiert d’être enregistré auprès de l’agence gouvernementale Inspectie Gezondheidszorg. Réglementairement, les MG sont libres de s’installer où ils le souhaitent. Les consultations sont remboursées au médecin dès lors que le généraliste est doté d’un contrat avec l’assureur du patient : il doit donc avoir un accord avec les assureurs de tous ses patients.

Le MG reçoit une rémunération fixe par patient dont il est le médecin traitant, et une rémunération variable par consultation. Les patients choisissent leur médecin, les médecins peuvent refuser des patients.

Les assureurs se sont déjà saisis de leur capacité à refuser le conventionnement pour imposer une tentative de contrôle de l’installation. Ils ont requis que, pour les nouvelles installations, le médecin obtienne une autorisation de la part de l’association locale de généralistes certifiant qu’il existe assez de demandes dans la zone pour justifier l’installation. L’Autorité de la Concurrence des Pays-Bas a jugé le dispositif anticoncurrentiel. Elle a par conséquent condamné l’association nationale des MG à une amende de 7,7 millions €. Néanmoins, l’Autorité a explicitement envisagé la possibilité d’une organisation géographique des soins par les assureurs (hors pratiques jugées anticoncurrentielles).

Les néerlandais sont satisfaits de l’accès aux soins avec, en moyenne, un MG à 15 minutes et un rendez-vous dans les 48h.

Pourtant la densité médicale y est inférieure avec 2 300 patients par médecin exerçant à temps plein contre 1 250 patients/médecin en France. Comment font les médecins danois pour avoir autant de patients? Une explication peut-être la délégation de tâches, des infirmières praticiennes dans les cabinets de MG suivent les patients diabétiques, BPCO ou vasculaires ; il y a aussi des infirmières « psychiatriques » habilitées à gérer les troubles légers sous la supervision du médecin. Les médecins du travail sont habilités à référer un patient à un spécialiste. Les kinésithérapeutes sont en accès libre.

Concernant la répartition des médecins, il est évident que Les Pays-Bas sont avantagés par une superficie moindre et une densité de population importante, sans zone dépeuplée.A noter également une meilleure santé économique (taux de chômage à 7,4 % en 2014). Concernant la répartition des compétences, en revanche, nous pouvons progresser !

Nicolas OUSTRIC

Responsable Partenariats de l’ISNAR-IMG,

Interne de Médecine Générale à Tours.

Bibliographie :

  • Les conditions d’installation des médecins de ville en France et dans cinq pays européens ; Observatoire National de la Démographie des Professionnels de Santé ; mars 2015
  • The Netherlands Health System Revue – The European Observatory on Health Systems and Policies